馮興華主任醫師長期從事中醫風濕病臨床、教學和科研近40年,自20世紀80年代初即開展痹證的辨證分型研究,對痹證尤其是類風濕關節炎(RA)的辨治有其獨到的見解。筆者現將馮師有關臨證經驗介紹如下。
1 提倡病證結合、專病專方
馮師強調,治療RA應該辨病與辨證相結合,宣導運用專方治療RA。20世紀80年代初,馮師即發表《岳美中老中醫運用方劑的特點》一文,詳細闡釋了岳美中的治學思想,推崇岳老重視辨病擅用專方之精神。
專方治病古來已久,早在《傷寒論》中,就已開宗明義地將“辨病脈證並治”列於篇首,並在每篇中都詳論主病、主證、主方；同樣在《金匱要略》中亦 以專病專證成篇,也首標“病脈證治”為題,二者為後世提倡這一學術思想奠定了基礎。在臨床實際工作中,專方治專病的優越性非常突出,其療效可靠,便於掌握,有很高的價值。
大凡臨證中首先辨明疾病,然後辨病的證候屬性,病證既明再辨古今專方專藥的應用。凡是先辨病後辨證的,則認病准,辨證明,方藥專,療效高；否則,一味辨證,必被繁雜的症狀所迷惑,心無定見,莫衷一是,致使方藥朝更夕改,病無起色,誠為醫者不得其要也。
馮師認為,RA由於病情反復發作或風寒濕邪久鬱,日久化熱,耗氣傷陰,常形成寒熱虛實錯雜之病機。《醫砭》云：“氣、血、水三者,病常相因。”氣虛血瘀而阻滯氣機,影響臟腑之氣化功能,使水津失布,或聚而成濕,或停而為飲,或久聚成痰,複與熱結。《靈樞·陰陽二十五人》云：“其經絡之凝澀結而不通者, 此於身皆為痛痹。”強調濕熱痰瘀、氣虛陰傷等在RA病機中的重要地位。馮師據此提出,治療RA應從多環節、多靶點入手選藥組方始可見效,方用《驗方新編》之四神煎以益氣清熱、除濕消腫。
四神煎原方由“生黃芪半斤、遠志肉、牛膝各三兩,石斛四兩……金銀花一兩”組成。本方針對痹病三大基本病機,即外邪侵襲、正氣不足和氣血痰濕痹阻；體現了中醫治療痹病的三大基本治法,即祛邪、扶正和通痹；用藥也體現了治療RA的5種大法,即益氣、養陰、清熱、活血、化痰。此方治療RA尤以膝部腫痛、局部發熱患者為佳,並可靈活運用,隨證加減。馮師臨床實際用量如下：生黃芪60 g,牛膝30 g,金銀花30 g,石斛30 g,遠志10 g。
2 對類風濕關節炎病因病機的認識
RA的病情錯綜複雜,就病機而言,顯淺易見者少,隱曲難辨者多,經常是表裏同病,寒熱交錯,虛實夾雜,氣血並亂,宿疾兼新病,內傷兼外感,令人無從下手,並導致機體發生一系列虛熱實火兼有、濕熱氣虛並存的病理變化,徒瀉火祛濕則正更虛,單益氣養陰則濕熱更盛,很難處方用藥。RA病程日久,邪氣未除,正氣已虛,形成邪實正虛、虛實夾雜的局面。對此宜使清熱與補氣、燥濕與滋陰藥同處一方。四神煎方中用藥分別從氣、血、痰、瘀入手,治以益氣、養陰、清熱、補腎、活血、滌痰、通絡之法,切中病機。
3 關於四神煎的臨證運用
3.1 注重正氣,氣足邪出
四神煎主用黃芪八兩鼓動正氣,以達到驅散隱伏於經隧深部、不易用溫經散寒藥驅出之邪氣的目的。所謂“邪氣所湊,其氣必虛”,其人衛氣空虛,肌表不固而複感陰寒之氣,邪氣乘虛而深入於經隧之中。此邪氣不似麻黃湯證之在表,也不似桂枝湯證之在肌腠,故非一般發表散寒之方能解。烏頭、附子之屬往往只能溫通經脈,緩解症狀之一時,沉寒痼冷終究難祛。四神煎則另闢蹊徑,祛邪且補正,靠正氣驅邪,正勝邪卻。
3.2 芪斛除痹,每多效驗
黃芪性溫微甘,功用補氣,《本草求真》稱其為“補氣諸藥之最”,《本經》中載有“主大風”,而《醫學衷中參西錄》中則作了進一步的闡述,認為 “黃芪有透表之力”。歷代以此為主藥治療痹證之方劑頗多,如《萬病回春》中蠲痹湯,《校注婦人良方》之三痹湯,即《千金方》獨活寄生湯去桑寄生,加黃芪、續斷,以黃芪強壯肌表而能祛濕,為方中主藥,費伯雄評價云：“此方峻補氣血,而祛風除寒利濕之法,悉寓乎其中,本末兼賅,誠治痹之上策也。”《辨證錄》之蒸膝湯,以重劑生黃芪為君(原方用八兩),伍以利濕通陽益髓之薏苡仁、肉桂、石斛,原治療“鶴膝風”,其意如書中云：“此方補氣未免太峻,然氣不旺不能周遍全身,雖用利濕健膝之藥,終不能透入邪所犯之處,而祛出之也。”
石斛味甘性微寒,歸胃、腎經,多用於養胃,本品亦為除痹之良藥,尤宜於久痹虛羸者。甄權曰：“治男子腰腳軟弱,健陽,逐皮肌風痹,骨中久痛。” 《太平聖惠方》中有很多以石斛為君治療手足痹痛不遂的方劑。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥,共作酒劑,主治風濕腰痛；《聖惠方》石斛丸,以石斛配天雄、側子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、乾薑等,主治風寒冷氣攻腰痛強直,不能俯臥；又如《聖惠方》之巴戟天湯治冷痹、寒濕痹滯關節不利而痛,各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用與其性質是分不開的。《本草經解》云：“痹者,閉也,血枯而澀,則麻木而痹,甘平益血,故又除痹。”石斛鹹能益腎,益陰精而澀元氣,強腰膝,堅筋骨,凡骨痿痹弱用之,則能益半。《神農本草經讀》云：“痹者,脾病也,風寒濕三氣,而脾先受之,石斛甘能補脾,故能除痹。”馮師臨床運用石斛治療痹病且有陰傷之證,多能取效。
3.3 藥少量重,力專效宏
四神煎雖方中僅用五藥,但藥量極大,按原方之量用藥,非一般藥鍋能煎,需以大盆煮之。考其方當屬七方之大方範疇,以往所讀方書見王清任補陽還五湯用黃芪四兩可謂重矣,然清制16兩為1斤,每兩折今制30 g,四兩乃120 g,而四神煎用黃芪240 g,牛膝、遠志各90 g,三藥之量也相當不小,非親試必不敢用。然其方煎法亦有其特點：用水10碗、最終煎至1碗頓服當屬久煎,凡藥久煎者毒氣大減,藥性比較柔和(金石之品除外)。馮師認為,應用此方黃芪用量最為關鍵,用量增大可能提高療效,但藥量過大造成煎煮困難,且費用偏高,病患多較難接受,故常用30～100 g。另外,為簡化煎服法,金銀花可以同煎,不必後下。遠志用量大於15 g時,部分患者有噁心嘔吐或胃部不適感,減量或停藥後症狀消失,一般10 g即可。另外,據史料記載,石斛的用法多宜入煎劑、熬膏或入丸散,入煎劑複方宜先煎,一般宜先煎30 min以上,單用需久煎。《中藥大辭典》中記載：此物最耐久煮,一味濃煮,始有效力,若雜入群藥中僅煮沸30～40 min,其味尚未出也,此點應注意。
4 典型病例
患者,女,60歲,退休乾部,2004年11月16日初診。患者30年前無明顯誘因出現雙膝關節及足跟疼痛,無腫脹,在某院診為RA,予止痛藥治療,症狀反復發作。1月前病情加重,故來本院門診就診。刻下：左手2、3近指關節腫痛,雙腕、雙肩疼痛,雙膝關節腫痛,口乾,無口腔潰瘍及皮疹,無雷諾現象,自覺畏寒,肢冷,惡風,納差,眠可,二便調。查體：左手第2、3近端指間關節腫脹、壓痛明顯,局部皮溫高,左肘屈曲受限,雙膝伸直困難,以右側為 重。舌黯,苔黃,脈滑數。處方：生黃芪60 g,懷牛膝15 g,乾石斛30 g,遠志10 g,金銀花30 g,連翹10 g,川芎15 g,紅花10 g,赤芍30 g,莪朮9 g,露蜂房5 g,全蠍5 g,苦參10 g,土茯苓30 g,土貝母10 g,青風藤30 g,雞血藤15 g。每日1劑,水煎服。服藥40余天后,患者自覺全身關節疼痛明顯好轉,納食轉佳,眠安,手能寫字,欣喜之餘特寫信告知。原方去青風藤加炒酸棗仁12 g、丹參15 g,繼投30劑,患者沉屙之病有了明顯轉機。
按：患者初診時因病痛折磨,幾近喪失信心,主訴多關節痛甚,屈伸困難,且舌質偏黯。馮師認為,除主證外亦乃久病入絡之征,治宜同時考慮從瘀入手,加大活血化瘀之藥力,主方選用四神煎,加紅花、川芎以溫經活血通絡；赤芍涼血活血；莪朮、露蜂房、全蠍破血逐瘀；雞血藤養血通絡；酌加連翹、苦參、土茯苓、土貝母以清熱解毒。提示治療此證之側重,應從血分入手。
5 結語
四神煎具有益氣養陰、清熱除濕、補腎祛瘀、化痰通絡之功效,由此推測其臨床適用于氣陰不足、腎虛血瘀、濕熱痰阻之證。馮師認為,RA主要病因病機亦在於此。RA屬中醫“痹證”範疇,痹證的發生主要是由於正氣不足,感受風、寒、濕、熱之邪所致。正氣不足是痹證發生的基礎。《靈樞·五變》云：“粗理 而肉不堅者,善病痹。”《濟生方·痹》亦云：“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也。”正氣不足,易感外邪,RA病久則更損正氣,故氣虛為主要病因病機。RA的另一主要致病因素為濕,關節腫脹是RA的主要表現,而濕邪停留是關節腫脹的主要原因,故治RA總不離祛濕之法,即所謂談RA必論濕,治RA應除濕。近年臨床觀察表明,RA以濕熱證多見,或因感受外界濕熱之邪,或風寒濕邪蘊久化熱,或嗜食辛辣酒酪之品,濕熱內生,或素體陽盛或陰虛有熱,感受外邪之後易從熱化,阻於經絡、關節而成濕熱痹阻證,以致出現關節紅腫疼痛、發熱等症。濕性趨下,重著粘膩,如油入面,故病勢纏綿難愈,反復發作,病久入深,濕煉為痰,痰濕阻滯日久皆可成瘀,形成痰瘀互阻之證,痰瘀在RA中亦佔有重要地位,化痰消瘀是RA治療的關鍵。濕熱血瘀久稽,耗氣傷陰,損及於腎,而兼見氣陰不足、腎虛等表現,故治療本證需益氣養陰、清熱除濕、補腎祛瘀、化痰通絡,而四神煎最為合拍。
總之,RA致病機理是複雜的,氣虛、濕熱、痰凝、瘀血均混雜其中,治療亦應從這幾方面入手,多環節、多靶點施治方可見效。四神煎的理法方藥與RA主要病機正相適合,其藥物雖散,但面面俱到,重點突出,臨證加減，每多效驗。
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